本医院临床药师。
1什么是DPP-4抑制剂根据版中国2型糖尿病防治指南，DPP-4(二肽基肽酶-4)抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1（胰高血糖素样肽-1）在体内的降解，使内源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。单独使用不增加低血糖风险，对体重的作用为中性或轻度增加。
哈里森内分泌学第四版中做出了更详细的阐述：DPP-4抑制剂抑制内源性GLP-1的降解，增强了葡萄糖刺激下的胰岛素的分泌。DPP-4主要在内皮细胞和一些淋巴细胞的表面进行表达，降解多种肽类（包括胰高血糖素样肽-1）。DPP-4抑制剂增强胰岛素分泌的同时不导致低血糖和体重的降低，对降低餐后血糖效果更佳（作用要弱于GLP-1类似物制剂）。
在中国基于胰高血糖素样肽-1药物的临床应用共识中也有表述：DPP-4以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素释放，并降低胰高血糖素的水平，发挥降低糖化血红蛋白，空腹血糖和餐后血糖的作用，可理解为糖化血红蛋白水平越高，DPP-4抑制剂使其降低的的幅度就越明显。
2各种DPP-4的作用强度比较
主要涉及中国已经上市的五种DPP-4即阿格列汀，西格列汀，维格列汀，利格列汀，沙格列汀以及尚未引进的日本武田制药的曲格列汀和默沙东的奥格列汀，前五种除维格列汀为一日两次服用外均为一日一次服用，后两种均为一周一次服用。前五种已上市药物作用强度可参照：
a.中国基于胰高血糖素样肽-1药物的临床应用共识
b.版中国2型糖尿病防治指南
五种DPP-4总体强度区别不大，以上资料显示西格列汀降低糖化血红蛋白效果可能略强于其他四种。然而有些临床医生感觉沙格列汀作用快，效果好，可能与沙格列汀的半数抑制浓度和抑制系数较低，半数解离时间较长有关，推断其对DPP-4的抑制效力较强，结合时间较长。通过笔者在日本的交流，日本医生普遍感觉维格列汀作用较优，可能与一日两次的服用方法有关。以上仅为参考，具体还需根据患者情况进行个体化用药选择。
另外两种未上市制剂根据国外相关资料，曲格列汀可降低糖化血红蛋白0.54%，奥格列汀可降低糖化血红蛋白0.8%（与西格列汀强度相似），目前国内许多患者高价购买国外代购的曲格列汀，其实通过笔者与日本内分泌医生交流，对于一周一次的DPP-4抑制剂他们普遍还是推荐奥格列汀，临床实践观察曲格列汀作用较弱，而且周制剂一般开具给无暇每日服药的商务人士等，价格也较高，普通人群没必要单纯为了减少几次服药而盲目追求跟风。（奥格列汀默沙东由于市场前景的考虑在日本批准上市后就停止了美国和欧洲的上市申请）。
3药代动力学参数已上市的5种DPP-4比较(参考文献：golightlyLK，etal.clinPharmacokinet)
由表可见西格列汀，维格列汀，沙格列汀的生物利用度相对较高。利格列汀的血浆蛋白结合率远高于其他DPP-4抑制剂，且其血浆蛋白结合率呈现浓度依赖性，从1nmol/L时的99%降至大于30nmol/L时的75%-89%，，这表明DPP-4的饱和度随着利格列汀浓度的增加而升高。利格列汀的血药浓度以至少两相的方式消除，所以终末半衰期较长，超过小时，但并不引起药物蓄积，这与利格列汀与DPP-4进行可饱和的结合有关。
就代谢途径而言，沙格列汀的代谢主要由CYP3A4/5介导，属于DPP-4家族里最易产生相互作用的品种，与CYP3A4/5的强抑制剂（如伊曲康唑，克拉霉素，酮康唑等）合用时，剂量限制在2.5mg。西格列汀（CYP3A4，CYP2C8，p-Gp底物）和阿格列汀(CYP3A4，CYP2D6底物)的肝内代谢均为次要途径，主要以原型经肾脏排泄。利格列汀的肝内代谢亦为次要途径（CYP3A4和p-gp的底物和抑制剂），约90%以原型排泄，大部分经肠肝系统消除，CYP3A4或p-GP的诱导剂（如利福平）会使利格列汀的暴露水平降低到亚治疗水平，强烈建议合用时替换利格列汀。水解代谢是维格列汀在人体内的主要消除途径，氰基基团在肾内水解为无活性主要代谢产物LAY，氨基基团水解为次要产物，不经过CYP代谢（DPP-4中仅有奥格列汀和维格列汀），与其他药物发生相互作用的可能性较低。
曲格列汀主要经CYP2D6的N-脱甲基化代谢为活性代谢物M-I,但不足原型药物的1%，曲格列汀累计尿中排泄率为76.6%。对cyp3A4/5仅在体外显示微弱抑制作用，亦不受其他CYP系统诱导剂或抑制剂的影响，蛋白结合率22.1-27.6%，达峰时间1.3h。奥格列汀不在肝内代谢，血中未发现代谢物，不影响CYP系统，在肾内水解，尿中可发现四种微量代谢物，74%以原型经尿排泄，血浆蛋白结合率为浓度依赖性，1nmol/L时为75%，0nmol/l时为84%，50nmol/l以上浓度血浆蛋白结合率基本就保持不变了。
4肝肾功能调整方案
针对前五种已上市品种，肾功能不全调整方案可参考
2型糖尿病合并慢性肾病口服降糖药用药原则中国专家共识
肝功能不全调整方案可参考
基于胰高血糖素样肽1降糖药物的临床应用共识
西格列汀在轻中度肝功能不全患者中不需进行剂量调整，尚无严重肝功能不全患者使用临床经验。维格列汀不推荐用于开始给药前血清ALT或AST大于正常上限3倍的患者，罕见肝功障碍的报告，需要定期监测肝酶，异常者即使停药后肝功恢复也不建议重新使用。沙格列汀用于中度肝功能不全的患者中需谨慎，不推荐用于重度肝功能不全的患者。利格列汀在不同程度肝功能不全患者中使用均无需调整剂量，阿格列汀在在开始治疗前，也推荐评估患者肝功能，结果异常者慎重使用。如果出现具有临床意义的肝酶升高（ALT或AST升高大于3倍）或者肝功异常持续恶化，在明确原因前应停用阿格列汀。所以利格列汀为肝功能不全患者的首选DPP-4抑制剂。
就曲格列汀而言，轻度肾功能不全患者剂量无需调整，在中度肾功能不全患者中：
重度肾功能不全不建议使用，亦无剂量调整方案。肝功能不全患者剂量调整无具体说明，但代谢影响明显，故不建议使用。
就奥格列汀而言：
正常成人剂量为25mg每周一次，轻中度肾功能不全无需调整，重度肾功能不全及透析患者需要服用半量，透析后无需补量，与曲格列汀相比对肾功能要求明显宽松一些，可能也是医生选择药物时的考虑因素。对于肝功能不全患者剂量调整亦无具体说明，但是在中度肝功能不全患者中代谢影响明显，还是不建议使用的。
5不良反应
7种DPP-4抑制剂的不良反应总体相似，常见的有鼻咽炎，头痛，便秘和皮疹，消化道不良反应发生率比GLP-1药物要少的多，可能出现的更严重的不良反应主要有以下几项：
a.胰腺炎
包括严重的出血性或坏死性胰腺炎。服药期间应密切
