摘要
背景：以最大耐受剂量接受降脂治疗的情况下低密度脂蛋白（LDL)胆固醇水平仍较高的难治性高胆固醇血症患者发生动脉粥样硬化的风险增加。evinacumab(依维库人单抗）是抗血管生成素样3蛋白的全人源性单克隆抗体，目前尚不知晓皮下给药和静脉给药的evinacumab(依维库人单抗）对上述患者的疗效和安全性。
方法：在这项双盲、安慰剂对照的2期试验中，我们纳入了符合以下标准的患者：患或未患杂合子家族性高胆固醇，患难治性高胆固醇血症，并且筛查时的LDL胆固醇水平≥70mg/dl(合并动脉粥样硬化的情况下）或≥mg/dl（未合并动脉粥样硬化的情况下）。患者被随机分配接受皮下给药或静脉给药的evinacumab(依维库人单抗）或安慰剂。主要终点是evinacumab(依维库人单抗）与安慰剂相比，第16周时的LDL胆固醇水平相对于基线的变化百分比。
结果：共计例患者诶随机分配到以下各组：每周mg（40例患者）、每周mg（43例患者）或每2周mg（36例患者）evinacumab(依维库人单抗）或安慰剂（41例患者）皮下给药；或者每4周每千克体重15mg（39例患者）或每4周每千克体重5mg（36例患者）evinacumab(依维库人单抗）或安慰剂（34例患者）静脉给药。第16周时，在每周mg、每周mg或每2周mg依维库人单抗皮下给药组中，LDL胆固醇水平相对于基线的最小二乘均值变化与安慰剂组之间的差异分别为-56.0、-52.9和-38.5百分点（所有比较的P＜0.）。在15mg/kg或5mg/kg依维库人单抗静脉给药组与安慰剂组之间的差异分别为-50.5个百分点（p＜0.）和-24.2百分点。各组在治疗期间的严重不良事件发生率为3%-16%。
结论：在难治性高胆固醇血症患者中，依维库人单抗显著降低了LDL胆固醇水平，最大剂量下可降低50%以上（由再生元制药资助，ClinicalTrials.gov上注册号为NCT）
LDL：低密度脂蛋白
PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶菌素9型
HDL：高密度脂蛋白
HoFH：纯合子家族性高胆固醇血症
Refractoryhypercholesterolemia：难治性高胆固醇血症
前言
低密度脂蛋白（LDL）胆固醇水平终身偏高与动脉粥样硬化性心血管疾病风险增加相关。美国约有7%的成人被诊断为重度高胆固醇血症（定义为未治疗情况下，LDL胆固醇水平≥mg/dl[4.91mml/L]。在一项研究中，例重度高胆固醇血症患者中的1.7%有家族性高胆固醇血症突变。
杂合子家族性高胆固醇血症是常染色体显性遗传病，最常由LDL受体基因突变引起，可导致肝脏对循环系统内LDL胆固醇的清除能力降低或缺失，而血浆LDL胆固醇水平升高。在一般人群中，杂合子家族性高胆固醇血症的估计患病率为0.32%，提示每人中就有1人患病。
与LDL胆固醇水平＜mg/dl（3.36mmol/l）且无家族性高胆固醇血症突变的参照组患者相比，LDL胆固醇水平≥mg/dl且无突变的患者发生冠心病的风险高达6倍，而LDL胆固醇水平≥mg/dl且有突变的患者的风险高达22.3倍，这些研究结果反映了LDL胆固醇水平终身偏高产生的有害影响。家族性高胆固醇血症突变与早发性（≤55岁）心肌梗死概率增加至3.8倍相关。
年欧洲心脏病学会（ESC）-欧洲动脉粥样硬化学会(EAS）临床指南建议对于动脉粥样硬化性心血管疾病风险非常高、高和中等的患者，目标LDL胆固醇水平应分别设定为＜55mg/dl(1.42mmol/l）、＜70mg/dl（1.81mmol/l)和＜mg/dl(2.59mmol/l)。
一些杂合子家族性高胆固醇血症的患者即使接受最大耐受剂量的他汀类药物、依折麦布和前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂治疗，仍然难以达到上述目标。虽然通过LDL分离疗法可进一步降低LDL胆固醇水平，但这种有创方法受到以下因素的限制：分离中心的数量有限、该操作的费用高、对患者造成不便、保险不予报销和不良事件。
血管生成素样3底板（ANGPTL3）通过抑制脂蛋白脂肪酶和内皮脂肪酶，在调节脂代谢中发挥重要作用。ANGPTL3失活变异患者为低血脂表型，LDL胆固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白(HDL）胆固醇水平均显著降低。此外，ANGPTL3失活变异者的冠心病风险比一般人群低41%。
在2期概念验证研究和3期ELIPSEHoFH试验中，依维库人单抗给药方式为60分钟静脉输入，剂量为每4周每千克体重15mg。但依维库人单抗皮下给药对患者而言可能更为方便。本试验在接受过最大耐受剂量他汀类药物和其他降脂疗法（包括PCSK9抑制剂）的难治性高胆固醇血症患者中评估了皮下给药和静脉给药的依维库人单抗的疗效和安全性，并与安慰剂进行了比较。
方法
试验监管
此项随机、双盲、安慰剂对照的2期试验在20个国家的85家研究中心开展。
试验设计和患者
对于纳入试验是并未定期接受PCSK9抑制剂或最大耐受剂量背景降脂疗法的患者，本试验包括时长不定的导入期。导入期后是2周筛选期，16周（皮下给药）和24周（静脉给药）双盲治疗期，48周开放标签治疗期（仅适用于静脉给药），以及试验药物末次给药后的24周随访期。
本试验的纳入标准是患有原发性高胆固醇血症（定义为杂合子家族性高胆固醇血症或合并临床动脉粥样硬化性心血管疾病的非杂合子家族性高胆固醇血症）的18-80岁的患者。本试验要求患者PCSK9研究中和最大耐受剂量他汀类药物（联用或不联用依折麦布）难治性高胆固醇血症。杂合子家族性高胆固醇血症诊断是基于基因分型或临床标准。对于未接受基因分型的患者，临床诊断是基于确诊家族性高胆固醇血症的SimonBroome标准，或者确诊杂合子家族性高胆固醇血症的世界卫生组织-荷兰脂质临床网络标准，要求评分＞8分（可能的评分范围，0-32）（见补充附录）。难治性高胆固醇血症的定义为LDL胆固醇水平≥70mg/dl合并临床动脉粥样硬化性心血管疾病，或者虽然无临床动脉粥样硬化性心血管疾病但LDL胆固醇水平≥mg/dl。
随机化
或者被随机分配接受皮下给药治疗（以1:1:1:1的比例分配接受三种依维库人单抗给药方案之一或安慰剂治疗）或者静脉给药治疗（以1:1:1的比例分配接受两种依维库人单抗给药方案之一或安慰剂治疗）。根据是否患杂合子家族性高胆固醇血症（2:1）和是否接受高强度他汀类药物治疗进行随机分层。皮下给药方案包括每周mg、每周mg或每2周mg依维库人单抗给药或者每周安慰剂给药。静脉给药方案包括每4周每千克体重15mg或每4周每千克体重5mg依维库人单抗给药或者每4周1次安慰剂给药。被分配到静脉给药组的所有患者均进入48周开放标签治疗期，并在这一期间接受每4周每千克体重15mg依维库人单抗静脉给药（不考虑其在双盲治疗期间的分组）。
终点
主要终点是皮下或静脉给药的依维库人单抗与安慰剂相比，第16周时的LDL胆固醇水平对于基线的变化百分比。我们利用Friedewald公式计算了LDL胆固醇水平。次要终点包括血脂水平。根据双盲治疗期间的不良事件发生率评估了安全性。
统计学分析
假设共同标准差为25%，并根据5%的脱落率进行校正，我们计算得出，每个实验组36例患者的样本量将使本试验以90%的统计学功效，在0.05的双侧显著性水平，利用独立样本t检验检测出在任何一项配对比较中，在LDL胆固醇水平的平均变化百分比方面20个百分点的组间差异。
该模型纳入了以下分类固定效应：治疗（依维库人单抗或安慰剂）、随机化分层（是否接受高强度他汀类药物[是或否]和是否患杂合子家族性高胆固醇血症[是或否]、截至第16周的时间点、分层-时间点交互作用、治疗-时间点交互作用；并纳入了以下连续固定协变量：基线时计算出的LDL胆固醇水平和基线LDL胆固醇水平-时间点交互作用。
我们对主要终点进行了四项组间比较：每4周每千克体重15mg依维库人单抗给药与安慰剂静脉给药之间的比较；三个剂量（每周mg、每周mg和每2周mg）依维库人单抗皮下给药中每一个与安慰剂皮下给药之间的比较。
结果
试验组
共计例患者随机分配接受依维库人单抗或安慰剂皮下给药（例患者）或者依维库人单抗或安慰剂静脉给药（例患者）（图S2）。皮下给药方案包括每周mg（40例患者）、每周mg（43例患者）或每2周mg（41例患者）。静脉给药方案包括每4周每千克体重15mg（39例患者）或每4周每千克体重5mg（36例患者）依维库人单抗或者每4周一次安慰剂给药（34例患者）。6例患者（皮下给药方案3例，静脉给药方案3例）为接受试验药物治疗。因此，意向治疗人群包括例患者（皮下给药方案例，静脉给药方案例）。
患者特征
皮下给药的依维库人单抗
在各皮下给药组中，患者的基线人口统计学特征和临床特征达到良好平衡（表1）。患和未患杂合子家族性高胆固醇血症的患者人数分别为（72%）和44（28%）。在被分配接受每周mg依维库人单抗（.3±84.6mg/dl[3.78±2.19mmol/l]）、每周ng依维库人单抗（.1±73.0mg/dl[4.11±1.89mmol/l])和安慰剂（.8±92.4mg/dl[4.08±2.39mmol/l]）治疗的患者中，基线平均（±SD）LDL胆固醇水平相似，但在被分配接受每2周mg依维库人单抗治疗的患者中，基线平均（±SD)LDL胆固醇水平较低（.2±70.2mg/dl[3.52±1.82mmol/l]）。
表1.皮下给药组患者的人口统计学和临床特征。
皮下给药方案包括每周mg（40例患者）、每周mg（42例患者）或每2周mg（39例患者）依维库人单抗，或者每周安慰剂给药（39例患者）。评估了受试者的人口学特点、实验室指标、药物治疗情况等。结果显示，患和未患杂合子家族性高胆固醇血症的患者人数分别为（72%）和44（28%）。所有患者均在接受PCSK9抑制剂治疗，44%在接受高强度他汀类药物治疗（所有这些患者均在接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗），30%在接受依折麦布治疗。在各皮下给药组中，患者的基线人口统计学特征和临床特征达到良好平衡。
静脉给药依维库人单抗
在各静脉给药组中，患者的基线人口统计学特征和临床特征达到良好平衡（表2）。患和未患杂合子家族性高胆固醇血症的患者人数分别为86例（81%）和20例（19%）。在被分配接受每千克体重15mg依维库人单抗（.1±54.4mg/dl[3.70±1.41mmol/l]）、每千克体重5mg依维库人单抗（.0±61.0mg/dl[3.78±1.58mmol/l]）和安慰剂（.5±46.6mg/dl[3.74±1.21mmol/l]）治疗的患者中，基线平均LDL胆固醇水平相似。
表2.静脉给药组患者的人口统计学和临床特征。
静脉给药方案包括每4周每千克体重15mg（38例患者）或每4周每千克体重5mg（35例患者）依维库人单抗或者每4周一次安慰剂胃药（33例患者）。评估了受试者的人口学特点、实验室指标、药物治疗情况等。结果显示，在各静脉给药组中，患者的基线人口统计学特征和临床特征达到良好平衡。
主要疗效分析
皮下给药的依维库人单抗
第16周时，在每周mg依维库人单抗皮下给药组、每周mg依维库人单抗皮下给药组和安慰剂皮下给药组中，LDL胆固醇水平相对于基线的变化分别为-47.2%、-44.0%和8.8%，最小二乘均值差异（每种依维库人单抗给药方案vs.安慰剂）分别为-56.0和-52.9个百分点（两项比较的p＜0.）（图1和表3）。在每2周mg依维库人单抗皮下给药组中，第16周时LDL胆固醇水平相对于基线的降幅较少，最小二乘均值差异（vs.安慰剂）为-38.5个百分点（P＜0.)（图1和表3）。采用全部三种依维库人单抗皮下给药方案时，LDL胆固醇水平降低均在首次基线后血脂评估时（第2周)即可观察到，并且维持至第16周。
图1.第16周时计算出的低密度脂蛋白胆固醇水平相对于基线的最小二乘均值变化百分比。
结果显示，在每2周mg依维库人单抗皮下给药组中，第16周时LDL胆固醇水平相对于基线的降幅较少。第16周时，在每周mg依维库人单抗皮下给药组、每周mg依维库人单抗皮下给药组和安慰剂皮下给药组中，LDL胆固醇水平相对于基线的变化分别-47.2%、-44.0%和8%，最小二乘均值差异（每种依维库人单抗给药方案vs.安慰剂）分别为-56.0和-52.9百分点（两项比较的p＜0.）。在每千克体重15mg和5mg依维库人单抗静脉给药组和安慰剂静脉给药组中，LDL胆固醇水平相对于基线的变化分别为-49.9%、-23.5%和0.6%，最小二乘均值差异为-50.5和-24.2百分点（p＜0.）。两种给药方案的LDL胆固醇水平降低均在首次基线后血脂评估时（第2周）即可观察到，并且维持至第16周。
表3.在难治性高胆固醇血症患者中，第16周时计算出的LDL胆固醇水平相对于基线的变化。
第16周时，在每周mg依维库人单抗皮下给药组、每周mg依维库人单抗皮下给药组和安慰剂皮下给药组在，LDL胆固醇水平相对于基线的变化分别为-47.2%、-44.0%和8.8%，最小二乘均值差异（每种依维库人单抗给药方案vs.安慰剂）分别为-56.0、-52.9和-38.5个百分点（两项比较的P＜0.)。在每千克体重15mg和5mg依维库人单抗静脉给药组和安慰剂静脉给药组中，LDL胆固醇水平相对于基线的变化分别为-49.9%、-23.5%和0.6%，最小二乘均值差异为-50.5和-24.2个百分点（p＜0.）。
静脉给药的依维库人单抗
第16周时，在每千克体重15mg依维库人单抗静脉给药组和安慰剂静脉给药组中，LDL胆固醇水平相对于基线的变化分别为-49.9%和0.6%，最小二乘均值差异为-50.5个百分点（p＜0.）（图1和表3）。每千克体重5mg依维库人静脉给药组的变化为-23.5%，与安慰剂相比的最小二乘均值差异为-24.2个百分点（图1和表3）。采用两种依维库人单抗静脉给药方案时，LDL胆固醇水平降低均在首次基线后血脂评估时（第2周）即可观察到，并且维持至第16周。
次要疗效分析
皮下和静脉给药依维库人单抗组的血脂水平显著低于安慰剂组（表S1和S2）。除脂蛋白（a）水平之外，所有致动脉粥样硬化性脂蛋白均以剂量依赖性方式降低。第16周时，每周mg、每周mg和每2周mg依维库人单抗皮下给药组的HDL胆固醇水平相对于基线的变化分别为-27.9%、-30.3%、-19.5%，而安慰剂皮下给药组为-1.7%。
安全性
双盲治疗期间，在每周mg、每周mg和每2周mg依维库人单抗皮下给药组中，不良事件发生率分别为68%、67%和82%，而安慰剂皮下给药组为54%（表4）。
表4.在难治性高胆固醇血症患者中，双盲治疗期间，皮下和静脉给药的依维库人单抗的总体安全性。
结果显示，双盲治疗期间，在每周mg、每周mg和每2周mg依维库人单抗皮下给药组中，不良事件发生率分别为68%、67%和82%，而安慰剂皮下给药组为54%。在每千克体重15mg依维库人单抗静脉给药组和每千克体重5mg静脉给药组中，不良事件发生率分别为84%和75%，而安慰剂静脉给药组为70%。此外，每周mg依维库人单抗皮下给药组1例患者（心力衰竭或心源性休克）和每2周mg皮下给药组1例患者（心源性猝死）发生了导致死亡的不良事件。依维库人单抗静脉给药组未发生导致死亡的不良事件。
双盲治疗期间，在每千克体重15mg依维库人单抗静脉给药组和每千克体重5mg依维库人单抗静脉给药组中，不良事件发生率分别为84%和75%，而安慰剂静脉给药组为70%（表4）。依维库人单抗静脉给药（两种给药方案中的任何一个）组中发生于至少5%患者，并且依维库人单抗静脉给药组发生率高于安慰剂静脉给药组的不良事件包括腹痛（6%vs.0）、背痛（7%vs.6%）、头晕（7%vs.6%）、恶心（7%vs.0）和鼻咽炎（13%vs.6%）。
我们在接受依维库人单抗皮下或静脉给药的患者中观察到的高级别不良事件很少。总体而言，在双盲治疗期间的严重不良事件、导致停止治疗的不良事件或特别