金陵肢创联盟
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本期导读
近些年来，穿支皮瓣的应用越来广泛，各大型显微外科学术交流活动中，均设有穿支皮瓣相关的论坛或学习班，这大大提高了显微外科从业人员的医疗技术水平及认识。很多局部的穿支皮瓣在解决创面时非常有效，今天我们就来谈谈桡动脉鼻烟窝穿支皮瓣。
作者简介
汪剑龄
骨科主治医师，中国康复医学会修复重建外科专业委员会皮瓣外科学组委员。
长期工作于创伤骨科，主要擅长处理严重复杂的手足外伤，特别对肢体指体离断再植、血管神经肌腱甲床修复、创面的皮瓣修复等治疗经验丰富，熟悉四肢骨折创伤、全身多发伤的救治，并发表专著论文数篇。
春光里，你该去赏花，无论是鸡鸣寺的樱花，还是南理工的二月兰，都会令人心情舒畅，而我今天却要给你讲一个比悲伤更悲伤的病例。
这是一个机器挤压伤，拇指指体呈毁损状，患者40多岁，拒绝了能最大恢复其外观及功能的拇再造手术，他的要求很低，仅要求保留可以保留的长度。显而易见，其失活组织清除后，其整个拇指指体将完全缺如，其骨质仅能保留到掌骨头平面。拇指的完全缺如，将使其丧失40％的手功能。个人的想法和顾虑不同，选择也就会不同。患者的决定暂时无力改变，那就尽量设法以最小的代价，消灭清创后残留的创面。
如何选择最合适的修复方式？
皮瓣的选取原则：
1、选择皮肤质地，颜色近似的部位
2、以局部、邻近、安全简便的方案为首选
3、应尽可能避免“延迟”及间接转移
4、皮瓣设计应比实际创面大10-20％
5、尽量多用血运丰富的轴型皮瓣或岛状皮瓣
6、尽量应用不吻合血管的邻近组织转移修复
结合以上的原则，邻近创面的桡动脉鼻烟窝穿支皮瓣成为合适的选择。
一、概念
利用桡动脉深支在鼻烟窝处发出的皮支为蒂的腕部桡侧皮瓣。
血管组织瓣移位术是以组织瓣的营养血管为蒂，通过局部转移来修复临近组织缺损。
二、皮瓣的适用范围
1、虎口疤痕挛缩------最佳适应症
2、拇指指背皮肤缺损
3、腕背侧疤痕挛缩、皮肤缺损
4、鱼际部皮肤缺损
三、皮瓣设计
桡动脉在鼻烟窝发出恒定的皮支管径（0.25±0.07）cm，发出方向有桡背侧、桡掌侧、尺侧，伴行静脉管径(0.20±0.03)cm。
上行支：15.72±0.1cm，下行支：较短。
结合局部解剖，设计皮瓣的点线面。
点：鼻烟窝中点，为桡动脉皮支穿出处。
线：前臂中立位，桡骨茎突至桡骨小头连线。
面：远端3-5cm近端10cm
最大面积可达15cm×5cm
四、手术操作及处理
1.皮瓣切取的层次：深筋膜的表面、头静脉的深层；
2.头静脉的处理；
3.桡神经浅支的处理：原则上保留；
4.验证血运（蒂宽1cm）；
5.供区：全层植皮。
操作过程中还需要注意：A.皮瓣轴线的重要性；B.避免蒂部损伤；C.避免蒂部受压；D.供区是否植皮；E.皮瓣过于狭长：头静脉；F.尽量保留桡神经浅支；G.固定：腕关节背伸30度。
皮瓣的血运与营养
早期:完全依赖蒂部
皮瓣转移到受区创面建立新的血运
五、皮瓣的优点：
①不切取肌肉，不影响运动功能；
②供区损害少，不破坏供区外形；
③大小设计灵活；
④患者术后康复快，住院时间缩短。
皮瓣的缺点：
①解剖血管蒂费力耗时；
②对术者的显微外科技术要求较高；
③穿支血管的部位和口径常存在变异；
④细小血管更容易被牵拉或扭曲，也容易血管痉挛。
之所以提到悲伤，主要是因为拇指功能的重要性，每个人都需要一个能给人点赞的大拇指，更需要它的存在以实现对捏功能，而选择鼻烟窝皮瓣，也只是无奈选择中的最优之选。我们也希望故事并未就此结束，他还有选择，毕竟手功能的恢复才是最重要的。
说完这个病例，我们再聊会春天。
其实在南京，一年四季都有赏花的好去处，有心人还专门整理了一个表格，文末跟大家分享一下。
编辑：汪剑龄